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“6.26”——“弱勢群體”不能忘卻的紀念

日月河 · 2015-06-26 · 來源:烏有之鄉
醫療改革爭論 收藏( 評論() 字體: / /
改革開放以來,赤腳醫生被視為“左”的產物、合作醫療被視為“左”的政策被無情放棄。在以經濟效益為中心的旗幟下,聰明的商人從政府“只給政策不給錢”的默許中看到了巨大商機,醫療機構如雨后春筍,一個個破土而出了。

  毛澤東基于對人民群眾的深厚感情,發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。于是,幾千年來困擾中國人民的醫療衛生問題得以奇跡般解決。這是一個創造世界歷史的時代。

  早在1928年,毛澤東同志在《中國紅色政權為什么能夠存在》一文中,就把“建設較好的紅軍醫院”與“修筑完備的工事,儲備充足的糧食”列為鞏固根據地的必要條件之一;1933年,毛澤東同志在《長岡鄉調查》一文中指出:“疾病是蘇區中的一大仇敵,因為它減弱我們的力量。”毛澤東同志“關心群眾生活”、“發動廣大群眾的衛生運動”思想,在抗日戰爭時期、解放戰爭時期的各抗日根據地、解放區,得到了進一步發展。1945年,毛澤東同志在《論聯合政府》一文中指示:“應當積極地預防和醫治人民的疾病,推廣人民的醫藥衛生事業”;“所謂國民衛生,離開了三億六千萬農民,豈非大半成了空話?”并主張實行社會保險,保護青年、婦女、兒童的利益等,成為新中國衛生保健工作的重要指導思想。1950年8月,衛生部在北京召開了全國衛生會議,在交流和總結經驗的基礎上,經毛主席同意,確定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”以及后來增加的“衛生工作與群眾運動相結合”等四大方針,它是我們黨在衛生工作方面開創的紅色管理的指導方針。四大方針的第一條“面向工農兵”,明確規定了衛生工作要為廣大人民群眾服務。在舊中國,長期以來最容易受到疾病侵害的是廣大的普通勞動群眾,特別是廣大農民群眾和廣大農村,缺醫少藥的情況又最為嚴重。許多流行病、地方病在農村肆虐,危害農民的健康和生命。對此,毛主席給予特別的關注。這在五六十年代他對血吸蟲病等流行病和地方病的防治工作的多次指導中體現出來,人民領袖還特地為江西余江縣消滅血吸蟲病的報道,寫了《送瘟神》著名詩篇。發展醫療衛生事業的目標就是使農村“有醫有藥”。伴隨著農村合作化運動的高潮,以農村集體經濟為依托的農村合作醫療制度開始興起。為了推廣山西省稷山縣“大家集資,治病免費”的合作醫療制度經驗,1960年3月16日,毛澤東親自代中共中央起草了《關于衛生工作的指示》,要求各級黨委高度重視農村合作醫療問題,“立即將中央二月二日批示的文件發下去,直到人民公社”[1]。

  由于城鄉醫療資源嚴重不均,1965年1月三屆全國人大第一次會議期間,毛澤東對衛生部提出批評:“衛生部想不想面向工農兵?”這年6月26日,毛主席接到衛生部關于農村醫療現狀的報告:“中國現有140多萬名衛生技術人員,70%在大城市,20%在縣城,只有10%在農村,醫療經費的使用農村只占25%,城市則占了75%。”毛澤東看后不禁雷霆大發,再次嚴厲批評衛生部的工作,發表了著名的“六·二六”指示:“衛生部的工作只給全國人口的15%工作,而這15%中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生,二無藥。衛生部不是人民的衛生部,改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。”時隔不久,毛主席召見衛生部長錢信忠等人,認真討論在農村培訓不脫產的衛生員事宜。毛主席之所以對當時的醫療制度不滿意,其實就是對醫療資源分配的不滿,國家醫療資源嚴重傾斜在城市中,又傾斜向高收入人群;也是對西醫排斥中醫的不滿。根據毛澤東的意見,衛生部黨組于1965年9月3日向毛澤東和中共中央上報了《關于把衛生工作的重點轉向農村的報告》,提出:“今后要做到經常保持三分之一的城市醫療衛生技術人員和行政人員在農村,大力加強農村衛生工作。辦法是:醫療、防疫、教育、科研等機構,均應分出成套的人力、設備,由城市伸延到農村,每個單位包一個至幾個縣或區,搞好一片,鞏固一片;抽調城市衛生人員,作為‘種子’,長期留在農村工作;繼續組織巡回醫療隊或其他形式的臨時醫療組織,到農村工作,特別是到山區和偏僻的地方去。” 9月21日 ,中共中央批轉了這個報告。這個報告貫徹的結果是:“合作醫療遍地開花……大批城市醫務人員奔赴農村、邊疆,走與工農結合的道路。衛生工作人員中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。”到20世紀60年代末期,縣、公社、生產大隊三級醫療衛生機構在我國絕大多數農村建立起來,基本上形成了農村醫療衛生網[2]。從而基本上解決了農民的醫療問題。根據毛主席“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示,不脫產的衛生員制度正式迅速進入中央政府的議事日程。不脫產、以學中醫為主、中西醫結合衛生員也就是后來的赤腳醫生從此就誕生了。

  龔云 教授通過大量的實證研究得出結論,文化大革命時期,中國農村合作醫療制度獲得真正普及和超常規發展。1968年12月5日,經毛澤東親自批示(一二·五批示),《人民日報》頭版頭條發表了《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》的調查報告,介紹了湖北省長陽縣樂園公社實行的合作醫療制度“解決了貧下中農看不起病、吃不起藥的困難”的做法和經驗。在文革期間,《人民日報》開辟專欄,從1968年12月8日到1976年8月31日,連續組織了107期“關于農村醫療衛生制度的討論”,主題是宣傳合作醫療的優越性、交流農村合作醫療的經驗,這場歷時8年的大討論,推動了合作醫療的發展[3]。

  1968年9月10日 ,經毛澤東批示,《紅旗》雜志第3期發表了題為《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》的調查報告,第一次把農村半醫半農的衛生員正式稱作“赤腳醫生”?!?月14日 ,《人民日報》全文轉載了這個報告,推動了“赤腳醫生”在全國的發展。赤腳醫生,是指有一定文化基礎的公社社員經過一定時間的培訓,具有一定的醫療衛生知識和技能,他們一面參加集體勞動,一面為社員治病。他們是中國農村中不脫產的基層衛生人員。伴隨這個時期農村合作醫療發展的,是數以百萬計的“赤腳醫生”的成長壯大,幾乎全國每個村莊,都有兩、三名邊治病、邊參加農業勞動的赤腳醫生,他們成為這個共和國公共衛生體系伸展到每個村子的神經末梢。到1977年底,全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名,生產隊的衛生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫生”(人員)與合作醫療(制度)、農村“保健站”(機構)一起,成為解決我國農村缺醫少藥的“三件法寶”。很多種田的人稍微經過培訓就當起了醫生,這些被稱為“赤腳醫生”的人雖然醫術不高,但對農村的醫療保障事業做出了巨大貢獻。在中國約2500人中就有一名醫生(合格的西醫),其他低收入國家的比數是9900:1,中等收入國家的比數大約為4300:1。幾乎全國每個村莊都有赤腳醫生,從而基本上解決了農民的醫療問題。此外,還組織城市各大中型醫院醫生下鄉巡回醫療為農民送醫送藥。毛澤東時代,我國廣大農村有以赤腳醫生為主體、覆蓋面廣的初級醫療保障體系,還有中西醫并重的縣級醫院,再是省市級醫院。這三級醫療衛生體系,以較低的費用,使廣大人民得到了最基本的醫保。這樣的成就在所有發展中國家都獨一無二。1950—1980年,中國人的預期壽命增加了28歲,遠遠超過中等收入國家的平均數,接近發達國家水平。嬰兒成活率從20%上升到70%。這些成就直接得益于在赤腳醫生、農村合作醫療、社會保障等許多方面做出的開創性貢獻。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中高度評價了中國的“赤腳醫生”制度,認為它為中國落后的農村地區提供了初級護理,為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。

  “赤腳醫生啊向陽花,貧下中農人人夸。一根銀針治百病,一顆紅心暖億家。出診愿踏千層嶺,采藥愿找萬丈崖,迎著斗爭風和雨,革命路上鋪彩霞。赤腳醫生向陽花,廣闊天地把根扎。千朵萬朵紅似火,貧下中農人人夸”。每當聽到這樸實無華、熱情奔放、感人肺腑的旋律,就仿佛又回到那青春煥發、熱血沸騰、無私奉獻的火紅年代?!冻嗄_醫生向陽花》是流行于20世紀70年代全國人民幾乎人人會頌唱的一首膾炙人口的歌曲。作為故事片《春苗》的插曲,傳唱了一個震撼人心、讓人永遠難以忘懷的人民領袖解決全國5億農民看病難——毛主席與赤腳醫生、合作醫療的故事。他們分布在中華大地的各個農村,遍及于平原、山區,覆蓋了各個角落,真正成為農民的“神醫”。赤腳醫生大多數是本地的農民,他們就居住在鄉村里,還要參加農業集體勞動,不脫產掙工分,這大大加強了農民對他們的認同;另一方面,將價格低廉的的中醫納入治療,降低了醫療成本,有利于在經濟條件還比較差的廣大農村全面鋪開。醫生是立足鄉村、土生土長、不拿工資的“赤腳醫生”;醫藥是漫山遍野的只需要付出勞動和汗水就可以就地取材的中草藥;檢查設備就是中醫的最大特點——隨身攜帶的望、問、聞、切;醫療器械就是長短不齊的根根銀針、大小不等的個個火罐和手腳并用的推、拿、按、摩及氣功等。這在當時中國經濟尚不富裕的情況下,解決5億農民缺醫少藥的問題,不能不說是一個英明創舉。心中時刻裝著人民,念念不忘農民的平民領袖毛主席,并沒有滿足現狀,又在此基礎上發展起了“農村合作醫療”。在廣大的農村,每一家庭根據人口的多少,在力所能及的情況下只需交納很少的錢,就保證了全家人都能看得起病,住得起醫院。從此,農民小病不出村,中病不出社,大病不出縣,徹底解決了農村缺醫、少藥,看病難、看病貴,看不起病、住不起院的大問題。“赤腳醫生向陽花,貧下中農人人夸……”,唱出了廣大農民對毛主席、共產黨的赤腳醫生與合作醫療制度的衷心愛戴和擁護,唱出了人民領袖愛人民,人民領袖人民愛的真實的無產階級感情。40多年過去了,《赤腳醫生向陽花》的旋律一直在廣大農民的耳際回響,在廣大農民的心中傳唱。尤其是在全國人民看病難、看病貴,看病已經成為一座大山,阻擋在人們生存道路上的時候,人們再唱響這首家喻戶曉的歌曲,是對甜蜜往事的回憶,還是對現實醫療制度的鞭打;是今昔對比的無奈,還是對未來期望的呼喚,真有一種說不出的酸甜苦辣味道。

  可以看出,新中國選擇了異于西方國家的醫療模式,發展了具有重大革命性的公共衛生體系:主要依靠經過很短時間就可培訓出來的較低技能醫護工作者,發展了勞力密集而不是資本密集的醫療技術;強調預防和初級保健,集中精力實施公共衛生計劃,而不是單純關注個體健康。在人民為本的管理思想指導下,很快確定了接下來30年時間內我國醫療衛生事業的發展框架:在城市建立國家機關、事業單位干部、在鄉傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫療的醫療保障制度;在農村,億萬農民則普遍加入農村合作醫療,人民公社所屬鄉村集體經濟和農民個人共同分擔資金,各地的合作醫療采取農民之間合醫合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式,初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫療保障制度,極大地改善了國民身心健康狀況[4]。1969年底統計,95%的農民都參加了合作醫療。毛澤東重視人民的疾苦,明確指示醫院:“不能為金錢服務、不能為特權服務。必須救死扶傷,實行革命的人道主義。”整個中華大地乾坤朗朗,潔凈透明。所以,老百姓說:毛澤東是真正的華佗在世。

  在毛澤東的高度重視下,20世紀70年代,是我國農村合作醫療的廣泛普及和鼎盛時期。1976年,全國實行農村合作醫療制度的生產大隊的比重從1968年的20%上升到90%,由合作醫療保障的醫療保健服務覆蓋了全國85%的農村人口。合作醫療保健被寫進了1978年3月5日通過的《中華人民共和國憲法》,以國家根本大法的形式確立了其重要地位。

  毛澤東時代,在整個經濟發展水平比較低的情況下,通過有效的制度安排,我國用占GDP3%左右的衛生投入,大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求,國民健康水平迅速提高,不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平。

  合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度,在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國,特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本,不僅在國內受到農民群眾的歡迎,而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上,第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出,中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理,為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。我國農村的赤腳醫生和合作醫療制度曾是在缺醫少藥的第三世界國家中發展公共衛生事業的最為成功的經驗,世界衛生組織還把這一經驗作為典范在第三世界國家中大力推廣。1991年,衛生部長陳敏章接受世界衛生組織頒發的“人人享有衛生保健”金質獎章,成為世界上獲得這一殊榮的第一位衛生部長??梢哉f,正是由于農村合作醫療制度和赤腳醫生的存在,我國的農民才第一次享受到了醫療保健這個在今天看來都仍然是奢侈品的待遇。美國學者莫里斯·梅斯納在研究了1949—1978年中國經濟發展的歷史之后,也得出了大致相同的結論。他指出,毛澤東領導時期中國在教育、醫療保健以及老人與貧困者的福利措施等方面都取得了偉大的進步,在許多關鍵性的社會和人口統計指標上,中國不僅比印度、巴基斯坦等其他低收入國家強,而且比人均國民生產總值5倍于中國的“中等收入”國家也要強。世界銀行和世界衛生組織把我國的農村合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”,給予了極高的評價。直到今天,聯合國官員仍在表達對這一制度消亡的深深惋惜。

  毛澤東時代醫療界當然也是用毛澤東思想武裝起來的,“全心全意為人民服務”是其根本宗旨,“救死扶傷,發揚革命的人道主義精神”是醫務工作者的天職。那時候,醫療成就輝煌:滅鼠疫、除霍亂、亡天花、去瘧疾、斗血吸蟲、防性病、戰結核病……迅速消滅或控制了解放前嚴重危害人民健康的流行病與傳染病。毛主席還親自號召“發展體育運動,增強人民體質”,人民的體質明顯增強,從此徹底甩掉了“東亞病夫”的帽子。廣大醫務工作者忘我工作,學習白求恩“對工作的極端負責,對同志對人民的極端熱忱”和“對技術精益求精”,同人民群眾親如一家,并且在行動上主動對疾病進攻,大搞“預防為主”,力爭讓老百姓少生病,把疾病消滅在萌芽狀態之中,讓老百姓確確實實地受惠。這樣好的醫療制度,這樣好的醫療局面,如果我們此后的30年不斷地加以發展和完善,隨著時代的前進至今日,那中國人民將擁有何等強的健康體質,將享有何等高的醫療服務。

  改革開放以來,赤腳醫生被視為“左”的產物、合作醫療被視為“左”的政策被無情放棄。但更深刻的原因是,聯產承包責任制推行后,公社解體,這一制度因失去經費來源而無以為繼,到1985年,合作醫療的覆蓋率降至5%,名存實亡。隨著人民公社的解體,赤腳醫生也象“食盡的鳥各投林”,即使現在仍然堅守在醫療崗位上的,在市場經濟大潮的裹挾下,也難免一切向錢看、追逐個人最高利益,為新三座大山的形成起到了推波助瀾的作用。失去了集體經濟的生存土壤,為第三世界國家景仰的赤腳醫生和農村合作醫療制度也頃刻間土崩瓦解、分崩離析。具有5000年歷史、贏得全世界尊重的中醫,也遭到一些來路不明人的誹謗、詆毀。改革開放以來,國家衛生部門推行醫療市場化、產業化,基層醫院迅速倒閉,以藥養醫盛行,中、西醫藥價飛漲,吃回扣、收紅包的歪風又污染了“白衣天使”的心靈,導致1965年以前的農村、農民的醫療狀況,又重新在神州大地死灰復燃,并波及包括城市人口在內的全國13億人口。

  毛澤東時代看病治病是百姓的權利,醫生以為人民服務為天職,百姓幾乎無償看病治病,這令偽精英集團所不容,自然要改。醫療改革的本質是醫療私有化,先叫百姓用積累多年的血汗錢去看病治病,然后猛提高醫藥及治療價格,叫廣大百姓根本看不起病,一人有病全家傾家蕩產。當初醫療機構為什么要改革呢?難道中華人民共和國的工人階級就這樣領導著自己和農民兄弟以及自己的國家讓自己倒霉?是不是改革前醫療機構的問題就已經相當的嚴重,讓老百姓看不起病,引起老百姓的異常不滿,影響到社會的穩定。

  且看偽精英集團是怎樣將醫療衛生管理送上絕路的。

  早在我國改革開放正式實施的第一年,也就是1979年,醫改就已經初露端倪。這一年,時任衛生部部長錢信忠大趕解放思想的時髦,大膽提出“要運用經濟手段管理衛生事業”。不久,衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》,開展了對醫院的“五定一獎”(即定任務、定床位、定編制、定業務技術指標、定經濟補助、完成任務獎勵)工作,并開始嘗試對醫院實行“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的改革方案。1980年,國務院又批轉了衛生部《關于允許個體醫生開業行醫問題的請示報告》,打破了國營公立醫院在醫療衛生領域一統天下的局面。1985年被稱為中國醫改元年,因為,就在這一年,國務院批轉了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》,其中提出“必須進行改革,放寬政策,簡政放權,多方集資,開闊發展衛生事業的路子,把衛生工作搞好”。由此,中國的全面醫改正式啟動。但是弊病馬上就顯現出來:一是政府對公共衛生的投入嚴重不足;二是農村醫療衛生防疫網加速破敗;三是衛生醫療部門的行業作風開始變壞(90年代的醫療市場化改革宣稱的醫療單位效率低下、人浮于事、在其位不謀其政等等需要改革的弊病,其實是從1979年開始的醫療改革所產生的,原先根本不存在這樣的弊端)。由于過分強調自主經營、自負盈虧,醫療機構開始以利潤最大化為目標、以經濟效益為中心,衛生醫療部門的行業作風開始變壞,名醫生走穴、藥方里開出電飯煲等一系列醫療亂象隨即出現。

  醫改在爭議中繼續前行,接下來便是大家熟悉的醫療市場化改革。1992年9月,國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》,醫療改革朝著市場化方向邁進。從此,什么點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物,像雨后春筍般在醫療系統涌現。此次令人刻骨銘心的醫改還是照著原來的“要運用經濟手段管理衛生事業”的思路不變,但這次的確是攻堅戰,露骨地就是逼著醫院走向市場去斂財,逼迫救死扶傷的醫療機構變成“屠宰場”,醫生變成冷血“屠夫”。這一時期醫改的基本思路是模仿國企改革,因此其核心內容當然也不外是“放權讓利,擴大醫院自主權,放開搞活,提高醫院的效率和效益”,而改革的基本做法,則是“只給政策不給錢”。衛生部按“建設靠國家,吃飯靠自己”的精神,要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。2000年,賣公立醫院的產權改革風行。2000年,在經濟領域風頭正勁的產權改革,開始延伸到醫療衛生領域。2000年2月,國務院《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》公布,這份文件確定了實行醫藥分業等幾項原則,其中“鼓勵各類醫療機構合作、合并,共建醫療服務集團。盈利性醫療機構醫療服務價格放開,依法自主經營,照章納稅”等內容,為完全市場化的醫改開了綠燈。把公立醫院賣掉,讓其完全市場化,有?;镜尼t療管理正義,遇到了強大阻力。大城市大醫院不方便動,小城市小醫院就先動了。賣公立醫院最早開始于1999年。這一年,遼寧海城拍賣了18所鄉鎮衛生院和3所市直醫院,浙江蕭山也出售了全部鄉鎮衛生院,山東的臨沂、四川的通江、射洪也開始拍賣衛生院。但做得最徹底、引起最多關注和最大爭議的,是江蘇宿遷市。鳥瞰江蘇,就會想起常州鐵本案,以及宿遷醫改。鐵本案的波濤未平,草率收場尸骨未寒,把國有資產悉數賣光的宿遷醫改英雄、曾經引發全國性爭論的市委書記仇和,得到了改革開放者的賞識,這個海歸從西方學了一大堆私有化的法寶,繼續著葉利欽的行當,反而榮升到了江蘇省副省長的高位,繼而又執掌昆明市委。2000年,該市開始嘗試以拍賣公立醫院為主要內容的醫院改制,后來這被稱為完全市場化的醫改。在此后的5年內,宿遷原來的135家公立醫院(衛生院),除保留兩家外,其余133家均被拍賣。用當地政府的話說“醫療事業基本實現政府資本完全退出”(相關報道:《宿遷醫改,五年激變》)。亂象必有亂臣。時任衛生部政策法規司司長的吳明江,在全國政協舉辦的一次醫改研討會上放言,在醫療體制改革中,國家要大踏步后退,政府只舉辦部分公立醫院;另外一個是國務院法制辦公室科教文衛法制司副司長宋瑞霖,2004年7月公開披露:《醫院體制改革指導意見》正在制定,有望在幾個月內出臺,這個意見的中心思想,是醫院改革要走產權改革的道路,國資將逐步退出公立醫院。此后,風向有變。2005年5月初,衛生部嚴厲批評了當前公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向,并且著重強調應當堅持政府主導,引入市場機制。產權制度改革,不是醫療制度改革的主要途徑,決不主張民進國退。2005年國務院發展研究中心醫改課題組稱“我國醫改基本不成功”,此后不久,衛生部長高強在形勢報告會上所做的專題報告也稱此前的醫改問題多多,不能算成功,自此在社會上激起了關于醫改爭論的高潮。

  在以經濟效益為中心的旗幟下,聰明的商人從政府“只給政策不給錢”的默許中看到了巨大商機,醫療機構如雨后春筍,一個個破土而出了。從統計數據來看,截至2000年,我國的衛生事業在國家投入大幅下降的情況下仍然高速發展。據衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平介紹,1980年衛生機構數量是18萬家,到2000年時已有32萬家。這就直接導致兩個結果:一方面是醫療機構的嚴重兩極分化。由于優勝劣汰規律的作用,加上政府投入的傾斜,使大醫院的技術水平、設備條件越來越高,而初級機構,尤其是農村鄉鎮醫院、城市社區醫院等逐步萎縮,很多甚至到了無法生存的地步。目前,全國80%的醫療資源集中在大城市,其中30%又集中在大醫院。所以在看病時,人們都往大醫院跑,農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫院人滿為患,小醫院門可羅雀。衛生部有關負責人透露,現在全國縣級以下公共衛生機構只有1/3能夠維持正常運轉,另外1/3正在瓦解的邊緣,還有1/3已經癱瘓了。另一方面是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫生的處方,在醫院的藥房實現的。由于醫院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施,醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤,形成醫生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫藥合謀”,靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。相對醫生來說,患者基本不具備選擇能力,常常不得不花冤枉錢。來自衛生部的數字顯示,近10年來,醫院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%,大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比,衛生部門管理的醫院院均診療人數下降4.7%,但醫院均收入卻增長了69.9%。2005年中國衛生界還創造了一項“中國之最”:一位老人在哈爾濱某醫院住院66天,住院費用139.7萬元。而病人家屬又在醫生建議下,自己花錢買了400多萬元的藥品作為搶救急用,合計耗資達550萬元,但這并沒能挽回老人的生命。

  眾所周知的“胡衛民事件”也許能夠幫助我們管窺醫改亂象的冰山一角。事件發生在湖南省婁底市中心醫院,這個事件的另一主角楊志毅憑著施政綱領中提出“經濟效益當先”,與此時醫改方向“醫療市場化”的總方針不謀而合,2001年11月,楊在婁底市委組織部組織的招聘中勝出,就任婁底市中心醫院院長。楊志毅式的改革可想而知,招招沖著錢去,大力提倡“開單提成,加大力度,鼓勵病人住院”。醫院和醫生如何斂財呢?譬如,醫生介紹一個病人住院,提成20元,所在科室得5元,個人得15元。以此刺激效益。并且還以醫院文件的形式公開下行政命令,點名會診費獎勵35%,光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每單20元、住院證每單20元……細則還規定:臨床科室的西藥、成藥下命令開單提成,個人2%,科室4%;中草藥提成,個人5%,科室5%……后來光子刀每次開單提成由150元提高到500元。在這樣荒唐的改革引導之下,醫生也瘋狂:能用國產藥治好的病用進口藥,能用普通藥治好的病用新特藥,能用一兩種藥治好的病用三四種藥,不用儀器設備檢查的也說要檢查。全院病人住院費用連年上升,每個住院病人平均床日收費從2001年的265.89元,漲至2002年的318.35元,2004年又躍至398.57元,創造了令人咋舌的業績:“醫院收入從2002年的8021萬;到2003年的9042萬;2004年高達1個多億。”[5]簡直是火箭式上升!這樣的腐敗分子竟然還有領導公開說是“人才”,如此猖獗的違法違紀,竟然被視為“政績”!直到今天這樣的情況還在延續著,并且愈演愈烈,猖狂地挑戰人民群眾的心理承受底線。在楊志毅執政期間,婁底中心醫院住院病人平均每天的花費是400元,而現在病人平均每天的花費高達600多元,醫院的毛收入現在已經近2億元了。

  “我向阿波羅及諸神起誓:為患者利益著想,決不做任何有害之事……我一生將純潔而高尚地從事醫學事業”。每天清晨,湖南婁底中心醫院醫生胡衛民都要站在自家陽臺上,大聲朗誦這段古希臘醫生希波克拉底的經典誓言。4年前,中國醫改陣痛之時,胡衛民在中央電視臺面對億萬觀眾,痛批婁底中心醫院院長楊志毅公開推行開單提成、亂收費、虛高藥價等腐敗行為。胡因此一夜成名,并先后獲得“感動中國十大人物”、“央視年度十大法制人物”、“鳳凰衛視風范大國民人物”等。2008年7月21日,楊志毅涉嫌在醫療設備采購、工程發包過程中受賄450萬元一案,在婁底市中院開庭審理。此時,人們都會以為,楊志毅倒臺了,胡衛民就勝利了。但事情并非想象中的那么簡單。2008年8月14日,胡衛民與院黨委書記的談話也許能幫我們揭開其中的奧妙——書記:“你留下來,情況只會越來越好。”胡:“在這里,我毫無希望。醫院沒有正氣,我決定離開!”書記:“全國哪個醫院沒有開單提成、醫療回扣?”胡:“別人這么運作也許沒問題,但是我要做的話,就是一個罪狀,別人就可以無限上綱,我是胡衛民!”書記:“一個人的力量和全國醫院作對,你不覺得自己的力量太渺小了?你改變不了!”[6]他的父親過世,他所在科室的近百名同事,沒有一個人前來吊唁。欣慰的是,有200多名患者聞訊趕來,一些患者抬著挽聯、花圈,圍著胡衛民所在的醫院和婁底市政府繞場一周。胡為民說:“醫療黑幕,好像一層紙,捅進去卻是銅墻鐵壁!”他面對的是由偽精英集團主導的可怕社會力量。24年來,他堅持醫療揭黑的代價是:領導的打擊、同事的排擠、妻離子散、高強度的工作和低收入的窘境。在給湖南省領導的信中,他大聲詰問:“24年來,我堅持著醫者的尊嚴與操守,但我的路為何越走越艱難?”[7]

  改革來改革去,越改越腐敗,越改越顯出亂象,腐敗亂象就像割韭菜一樣,越割越壯,越割越旺盛,越割越富有公開的生命力。真不知道是改革滋生了腐敗,還是腐敗促進了改革,造成了今天誰不腐敗,誰敢反腐敗誰就得被這個社會殘酷打擊,面臨這個社會的淘汰。改來改去,改得老百姓看不起病,改出個看病難,看病貴,老百姓有病能挨就挨,能扛就扛,實在扛不住就視死如歸地走進那號稱“人民醫院”的屠宰場,再不就跳樓自我了結(如2008年3月28日,在婁底市中心醫院11病室住院的顏建國,因為支付不起高額的醫藥費,最終選擇跳樓自殺)。

  “2000年人人健康”,是1977年世界衛生大會提出的全球目標。30年過去了,這個目標究竟實現得怎么樣,其間有哪些經驗教訓值得中國規劃未來醫改時吸取。當世衛提出這個目標的時候,離開承諾要實現的時間還有23年。“HFA/ 2000” 還不完全是根據發達福利國家的經驗提出來的。有資料表明,世衛提出這個宏偉目標時,受到過一個發展中國家經驗的啟發。這個發展中國家就是中國,以及這個國家60、70年代成功的“赤腳醫生”和農民合作醫療體制。以當時公開宣示的案例看,一個農民1年交1元錢,外加很少一點掛號費和藥費,就可以在本村范圍內得到最基本的醫療服務——這樣的醫療服務網絡覆蓋了5億農民。應該說,讓世衛組織提出這個目標的理由是充分的。不過,“人人健康”更多的還是一個遠景式口號。第30屆世界衛生大會提出目標的正式表述是:“到2000年使世界所有的人民在社會和經濟方面達到生活得有成效的那種健康水平。”這個提法也較空泛,所以第二年,世衛組織又發表《阿拉木圖宣言》,提出通過推行“初級衛生保健(primaryhealthcare,簡稱PHC)”是實現“HFA/ 2000” 戰略目標的關鍵措施和基本途徑。中國政府很快對上述全球目標作出了正式承諾。也許因為世衛參考了中國經驗,所以時任中國衛生部長還特別提出:“我國應在實現2000年人人享有衛生保健的戰略目標方面走在全世界前列。”80年代,“2000年人人享受衛生保健”數度寫入中國政府報告和長期發展規劃。1990年,衛生部等五部委聯合頒布了《關于我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標》,給出了“初級衛生保健”的中國定義和指標:“初級衛生保健是指最基本的,人人都能得到的、體現社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛生保健服務。”并指出:“我國農村實現人人享有衛生保健的基本途徑和基本策略是在全體農村居民中實施初級衛生保健。”1997年,中國《關于衛生改革與發展決定》還是堅持:“到2000年基本實現人人享有初級衛生保健。”當2000年終于來臨的時候,中國實現了“人人享有衛生保健”嗎?或者退而求其次,至少實現了覆蓋所有人的“初級衛生保健”了嗎?中國“王顧左右而言他”,沒有回答。2002年,中國政府發布的《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,又提出“到2010年使農民人人享有初級衛生保健”。很清楚,“2000年人人享有初級衛生保健”的承諾根本就沒有兌現,否則不需要再提2010年。問題是,2010年也很快就要來到,屆時能不能做到[8]?是不是又是一個“明日復明日”的美麗謊言?我們無從知道。列寧說,公開撒謊是道義上的滅亡,并且道義上的滅亡勢必將撒謊者引向政治上的滅亡。德國詩人海涅說:“生命不可能從謊言中開出燦爛的鮮花。”滿紙荒唐言中我們沒有找到也不會找到和諧的影子。

  由于存在明顯缺陷,中國醫療衛生體制期待再一次變革。中國衛生部有關負責人在2007年兩會期間透露,作為新的醫療衛生體制改革的重要內容之一,新醫保政策方案有望近期出臺。年底,眾所矚目的“醫改報告”終于揭開面紗。衛生部部長陳竺強調,除了增加財政補助,也會適當提高醫療服務價格,以完善公立醫院補償機制。新的醫療改革將促進建立覆蓋全民的基本醫療保障制度,貫穿始終的核心理念就是利潤,而不再是救死扶傷。人民時評文章《從公眾“看不懂”醫改方案說開去》告訴我們,2008年10月15日醫改方案征求意見稿公布后,央視《新聞1+1》當天即以《醫改方案需配“說明書”》為題進行評說,中心議題就是說公眾“看不懂”。文章說:看不懂,這大抵道出了公眾的心聲。洋洋萬余言,許多人讀得一頭霧水,用主持人的話來說就是“有一些澀,有一些繞,有一些空,有一些專”。征求意見稿剛一公布,公眾的第一反應就是看不懂,這未免讓起草者有些尷尬,未免讓人們有點哭笑不得,甚至有點荒唐。人們可能看過商家的促銷規則,看過商家的返券辦法,看過保險公司的條款,看過一些格式合同,其中有不少的條款就是讓人“看不懂”的故弄玄虛?;蛘?,你自以為看懂了,其實沒有懂,因為“解釋權”在人家手上,此中有多少陷阱,真是舉不勝舉。如果所有人一目了然,還有什么“運作空間”?假如是一篇學術論文,是一份科學實驗報告,是一張醫療處方,普通人看不懂那很正常??墒轻t改方案,涉及千家萬戶,涉及男女老幼,無非是告訴大家生了病怎么辦,怎么就醫,怎么繳費,如此而已,用得著那么“專業”嗎?所以,這不是文風問題,這根本就是忽悠百姓的文字騙局。多么沉重的醫改方案!越改越呈現出亂象。

  2009年1月21日 ,國務院通過醫改方案。方案明確提出:到2011年,居民就醫費用負擔明顯減輕,“看病難、看病貴”問題明顯緩解;3年內醫改將投入8500億元;同時,也要適當提高個人繳費標準。至于如何使“就醫費用負擔明顯減輕”、“‘看病難、看病貴’問題明顯緩解”,在繞了“十八彎”之后“王顧左右而言他”,就再也沒有下文。只有一點非常明確無誤——“適當提高個人繳費標準”。難道現在的“個人繳費標準”還不夠高嗎?這個看不懂的新醫改方案不過是換湯不換藥的醫療商業化把戲,仍然明目張膽地為醫院創收大開綠燈。

  “新醫改”方案確實是在“兼顧”多方利益的博弈,是一個各方利益妥協的結果,主流話語集團皆有利益表達,唯獨人民群眾利益缺位。“新醫改”能否成功,取決于如下管理價值選擇:人民為本還是以人為本;是回歸管理正義還是醉心管理邪惡;是回歸和諧管理還是在私有化改革路上越走越遠;是重用又紅又專的醫務人員還是把醫療衛生系統交給貪污腐敗分子;是回歸共產主義奉獻精神還是繼續奉行庸俗功利主義、享樂主義和拜金主義;是依靠人民管理醫療衛生系統還是依靠偽精英集團進行所謂“新醫改”。做何種選擇是一個基本問題,也是一個根本的問題。廣大人民群眾翹首以待的就是這個目標,這也是真假改革的試金石。實際上,新醫改成功與否的標準就在眼前,如果說是在博弈,那么最大最重的一方就是人民群眾。所以,成功的標準只有一個:已經淪落為“弱勢群體”的人民群眾不再為生病、看病去發愁、為難!樹立了人民為本的和諧管理理念,解決了平等問題,醫改就成功了一半。

  眾所周知,醫藥衛生體制改革的終極目標是:落實聯合國世界衛生組織提出的“讓每一個人都能看得起病”及胡錦濤同志代表黨發出的“人人享有基本衛生保健服務,人民群眾健康水平不斷提高,是人民生活質量改善的重要標志”的號召。任何不顧、脫離民聲、民意的改革都是注定要失敗的。這次是“新醫改”,一旦不成功,下次又叫什么呢?“新新醫改”?花樣已經夠多了,難道民眾被折騰得還不夠嗎?!

  縱觀30年的醫改之路,我們可以看出醫療改革的手段是一脈相承的,那就是“給政策不給錢”。國家對醫療衛生的投入只占到醫院支出7%,93%的支出需要醫院自己去賺。在改革開放中,衛生醫療部門的行業作風開始變壞。由于過分強調自主經營、自負盈虧,醫療衛生機構內部則實行“多勞多得的按勞分配原則”,隨著政府補貼越來越少,衛生事業的公益性漸漸淡化。遵循效率原則,醫療機構開始以利潤最大化為目標。各種亂象隨之紛至沓來:醫德醫風被金錢腐蝕,一些醫生開大處方、多用高新儀器檢查,醫院亂收費,以及醫院和藥商間的藥品回扣,醫務人員和患者間的“紅包”,虛假廣告,胡亂診斷,醫療責任事故頻發,醫患關系緊張等等。

  世界衛生組織向中國發出警告:在2000年,世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中,中國位列第144位;同時,得出了一個令人極為震驚的結論——在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估中,中國居倒數第4(與之形成鮮明對比的是中國乃世界第4大經濟體國),與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后,是衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不公平,直接體現在醫療資源向大城市和高收入群體集中的勢頭越來越猛,而在絕大部分人財物都聚集到大城市和大醫院的同時,曾經水平不高卻也能夠基本滿足基礎醫療服務的基層和農村醫療衛生網卻在瓦解。實際上,醫療衛生保障要靠國家財政大量投入和嚴格的管理,以確保公立醫療機構公益性的公共品特征。世界上無論發達國家還是發展中國家,都把衛生列入國家財政支出的重要科目。發達國家的醫療衛生開支均占GDP10%以上,而一些發展中國家也占到相當可觀的比例,印度是6.1%,贊比亞是5.8%,而中國只占2.7%。居民個人醫療衛生支出所占比例過大是“看病難”、“看病貴”的重要原因。中國在經濟高速增長過程中,國家教育、醫療投入的人均指標居然落到了非洲后面,這大概是2000多年以來,中國老百姓的人文指標第一次落在非洲后面。鳥瞰神州大地,性病發病率急劇上升,幾千萬婦女靠出賣肉體生活;艾滋病累計已達100多萬人;每年吸毒人員上千萬;從80年代中期開始,中國9億農民在改革的名義下被剝奪了已經享有的初級醫療社會保障。

  兩相對照,1979年以前的醫療制度與改革后的醫療制度哪個好、哪個對、哪個符合管理正義與人道主義的原則,也就不言而喻了。做這樣的對比,無疑有利于我們走上和諧管理之道。

  20世紀70年代以來,由美國主導的世界范圍的改革開放如火如荼,但都以不可避免的失敗慘淡收場??匆豢蠢?ldquo;改革開放”后的無奈,看一看東南亞金融危機后的一地雞毛,結論非常清楚:資產階級自由派也好、保守派也好,他們主導的改革終究都逃脫不了國際壟斷資本安排的宿命!兩種改革開放的前途擺在了面前,我們必須作出選擇。當前的問題不是要不要改革開放,而是我們要進行怎樣的改革開放:是要一個在全球性的資本主義經濟危機中成為危機轉嫁對象的、永遠也擺脫不了在資本主義全球化國際分工中飽受帝國主義盤剝地位的“改革開放”,還是要一個在百年不遇的全球性的資本主義經濟危機中逐步強大起來、最終掌握主動權的、超越資產階級局限的改革開放;是要一個人民貧窮、偽精英集團維持其奢華生活的“改革開放”,還是要一個能創造性地運用社會主義的集中優勢與國際壟斷集團博弈,同時憑借我們雄厚的政治資源和獨立的國民經濟體系縱橫世界舞臺的改革開放。再不對背離人民利益的“改革開放”進行改革,對思想混亂的“思想解放”進行解放,我們可愛的祖國,就有亡國滅種的危險。此前,我們之所以避免了亡國滅種的結局,是因為毛澤東思想的國魂猶在。1840年以來的無數“改革開放”和30年來的“改革開放”不能相提并論的根本原因就在于,毛澤東思想已經在這個站起來的國度生根發芽。今天,對假借改革之名行剝奪之實的“改革”進行徹底的改革,對打著思想解放旗號行奴化人民、去毛澤東思想之實的“思想解放”進行徹底的解放,人民群眾將繼續在被剝奪中弱勢下去,思想將繼續在混亂中依附下去。

  在以人為本取代人民為本的失衡管理之路上,一些本來完全能夠解決的問題反而無解。像30年來陷入困局的“三改”——醫改、房改、教改,為什么越改問題越多,越改越無解?其實原因很簡單,就是我們背離了全心全意為人民服務的宗旨,去人民為本而代之的是以人為本。錢信忠后來在回憶文章中說:“毛澤東主席對衛生工作非常關心,做過許多指示和批示,但是,我認為最重要的是他關心群眾,關心和重視占全國人口近90%的農民的衛生醫療工作。”[9]誠哉斯言!就醫改談醫改、就房改談房改、就教改談教改注定收效甚微,假使超越“三改”,從和諧管理之道切入,肯定會別有洞天。就是說,問題的關鍵不在于能不能解決這個問題,而是我們是否真想解決這個問題,是否有人民為本的為人民服務管理指歸。中國目前大約擁有的200多萬億人民幣財富,是中國人民建國以來60年艱苦奮斗創造出來的——并不只是改革開放以來創造的,應該由勞動人民共同享有,目前我們不過13億人口,人均財富不下20萬元,已經具備了全民共享發展成果、實現共同富裕的物質基礎,今天老百姓住房、醫療、教育等方面的困難,完全是偽精英集團背離了人民至上的和諧管理之道,把社會人為撕裂為貧富兩個極端的結果。人民群眾從來就擁護真正的共產黨,所反對和批評的,只是變異的共產黨、奉行官僚主義的共產黨、對共產主義的理想陽奉陰違在實際作為中假癡不癲已經走在了南轅北轍道路上的共產黨和披著共產主義羊皮的狼。

 

  [1] 《中央關于衛生工作的指示》,《建國以來毛澤東文稿:第9冊》,中央文獻出版社1996年版,第80頁。

  [2] 龔云:《毛澤東建設社會主義新農村思想》,《學術通訊》2008,(2)。

  [3] 龔云:《毛澤東建設社會主義新農村思想》,《學術通訊》2008,(2)。

  [4] 董虹、王玨:《我國醫療衛生體制改革歷程及動力機制》,中國論文網 2008-03-08 。

  [5] 歐陽洪亮:《“為民醫生”大膽揭開醫院黑幕——屢遭恐嚇報復憤而辭職 婁底市委書記出面挽留》,《瀟湘晨報》。

  [6] 陳安慶:《醫療黑幕,一層紙的后面是銅墻鐵壁》,《瞭望東方周刊》 2008-09-04 ,(36)。

  [7] 陳安慶:《醫療黑幕,一層紙的后面是銅墻鐵壁》,《瞭望東方周刊》 2008-09-04 ,(36)。

  [8] 周其仁:《人人享受衛生保健的限制條件——醫改系列評論之四十》,中國宏觀經濟信息網 2008-01-11 。

  [9] 錢信忠:《紀念毛澤東同志做好農村衛生工作》,民族魂網站 2006-08-29 。

 

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